2023年2月度米子市出張相談会お申込み

あなたのメールアドレス必須
*連絡用メールアドレスをご入力ください。後日、ご相談を受け付けた旨のメールを送信し、コミニュケーションできた方が【申込受付完了】となります。
*障害年金メール講座へのエントリーも兼ねます。
*返信はgmailから送信します。お客様が受信拒否の設定をされている場合は、回答が届かない場合があります。ご注意ください。特に、キャリアメールアドレス(@docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、@ezweb.ne.jp 等)は、届きにくい傾向があります。
■ご予約希望枠■必須
*ご相談希望枠をひとつお選びください。
*表示されていない枠は、先約のお客様が予約済です。
(選択枠がない場合は、満席です)
*時刻をほぼ同じくした先着の方がおられた場合、こちらから別日程をメールなどでご提案します。まずは、相談を希望されていることをお知らせください。
     
あなたのお名前必須
*ご来場される方のお名前をお知らせくださいませ。
*明らかにニックネームと思しきご登録はご遠慮ください。
あなたのお名前任意
あなたと患者様とのご関係必須
患者様の生年月日必須
*西暦年を半角でご入力ください。
患者様の性別必須
都道府県任意
市区町村任意
番地等任意
建物名・部屋番号任意
電話番号任意
お医者さんから告げられている診断名や経過、現在のご事情など必須
*障害年金のご相談対象となる診断名をご入力ください。主治医の先生から告げられている、または御相談者様ご自身が認識しておられる診断名を入力なさってください。具体的名称がわからない場合は、「手帳*級」でも構いません。
*受診する科をまたがって、複数の診断名を告げられている方は、ご承知の範囲で全てお知らせくださいませ。
*発症以来の経過や現在お困りの事情で、あらかじめ伝えておきたいことがあればお書き添えください。
弊所からの申込受付確認が送信できなかった場合必須
*アドレスエラーやメール受信拒否等、お客様側の技術的理由で弊所のメール連絡が届かなかった場合の連絡方法について、ご意向をお答えください。
*電話か郵便での回答を希望される場合は、電話番号またはお住まいの入力を漏れなくお願いいたします。
確認必須
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