2023年12月度鳥取市・倉吉市出張相談会お申込み

あなたのメールアドレス必須
*連絡用メールアドレスをご入力ください。後日、社労士からメールを送信し、コミニュケーションできた方が【申込受付完了】となります。
*障害年金メール講座へのエントリーも兼ねます。
*社労士からの返信はgmailから発信します。お客様が受信拒否の設定をされている場合、回答が届かない場合があります。ご注意ください。
特に、キャリアメールアドレス
(@docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、
@ezweb.ne.jp 等)は、届きにくい傾向があります。
■ご予約希望枠■必須
*ご相談希望枠をひとつお選びください。
*表示されていない枠は、予約済です。選択枠がない場合は、満席(受付締め切り)です。
*時刻をほぼ同じくした方がおられた場合、社労士から別日程をメール等でご提案いたします。まずは、相談を希望されているお気持ちを早めにお知らせください。
     
あなたのお名前必須
*ご来場される方のお名前をお知らせくださいませ。
*ニックネームと思しきご登録はご遠慮ください。
あなたのお名前任意
あなたと患者様とのご関係必須
患者様の生年月日必須
*西暦年を半角でご入力ください。
患者様の性別必須
都道府県任意
市区町村任意
番地等任意
建物名・部屋番号任意
電話番号任意
お医者さんから告げられている診断名や経過、現在のご事情など必須
*障害年金のご相談対象となる診断名等をご入力ください。主治医の先生から告げられている、または御相談者様ご自身が認識しておられる診断名を入力なさってください。
*具体的名称がわからない場合は「手帳*級」でも構いません。
*診療科をまたがって複数の診断名を告げられている場合は、ご承知の範囲で全てお知らせくださいませ。
*発症以来の経過や現在お困りの事情で、あらかじめ伝えておきたいことがあればお書き添えください。
弊所からの申込受付確認が送信できなかった場合必須
*アドレスエラーやメール受信拒否設定等、お客様側の技術的理由で弊所のメール連絡が届かなかった場合の連絡手段について、ご意向をお答えください。
*電話か郵便での回答を希望される場合は、電話番号またはお住まいの入力を漏れなくお願いいたします。
確認必須
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